Vulvovaginitis: Candidiasis Y Vaginosis Bacteriana
Las infecciones vulvovaginales son un motivo frecuente de consulta representando el 20% de las consultas ginecológicas. El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida y el 40- 50%, al menos, un segundo episodio.
La vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar aunque no siempre se afectan ambas áreas de forma simultánea.
La vulvovaginitis candidiásica es producida por diferentes especies de hongos, fundamentalmente de Candida, siendo la Candida albicans la responsable del 90% de
los episodios de candidiasis vulvovaginal. Estas cándidas suelen vivir en la propia vagina de las mujeres en escasa cantidad y sin producir síntomas, pero al producirse una alteración de las condiciones fisiológicas, que da lugar a una alteración de la inmunidad local, se produce su sobrecrecimiento produciendo la infección con sus síntomas. Otras especies menos frecuentes, también denominadas no albicans, como C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei, representan el 10% de las candidiasis y han registrado en los últimos tiempos un aumento en su frecuencia y un incremento en la resistencia al tratamiento habitual.
Existen factores desencadenantes bien conocidos como son la diabetes mal controlada, el uso de antibióticos, la gestación, la toma de anticonceptivos, la inmunodepresión, la humedad, etc. Éstas y alguna otra circunstancia pueden favorecer la multiplicación de este tipo de hongos que hasta entonces eran asintomáticos.
En la vaginosis bacteriana las infecciones están producidas por bacterias, en su mayor parte por la bacteria Gardnerella vaginalis, que también suele ser un comensal habitual de la vagina y que cuando se desarrolla en exceso produce la infección. No se sabe con exactitud qué lleva a desarrollar este desvío del equilibrio normal de la microbiota (bacterias habituales y beneficiosas de la vagina) pero una hipótesis es que es una forma natural de respuesta a las relaciones sexuales, donde la mezcla del eyaculado y el flujo vaginal generado en el coito elevan el pH en un intento de proteger a los espermatozoides. Este nuevo pH favorecería la proliferación de la Gardnerella vaginalis.
En ocasiones, la inflamación vulvar y/o vaginal, no son de etiología infecciosa, pudiendo tener un origen irritativo o alérgico.
La vulvovaginitis candidiásica suele provocar muchos síntomas: secreción vaginal blanquecina con grumos (con aspecto de requesón o de leche cortada), prurito (picor), ardor, inflamación vulvar, mucosa vaginal enrrojecida, lesiones cutáneas en la vulva y periné, y a veces también molestias al orinar y al tener relaciones sexuales.
Sin embargo, la vaginosis bacteriana en su gran mayoría, no ocasionan sintomatología inflamatoria, de manera que clínicamente se caracteriza por un incremento de la secreción vaginal que se hace más acuosa y maloliente( olor a "pescado"), y que se acompaña de escasa sintomatología adicional vulvovaginal.
Debido a sus discretos síntomas resulta más difícil su identificación, y es llamativo saber que el 50 % de las pacientes con vaginosis están asintomáticas y es un hallazgo casual en las consultas ginecológicas.
El diagnóstico de todas ellas se suele realizar a través de los síntomas que presenta la paciente y de la exploración, cuando existen dudas del agente causal se debe tomar muestra para realizar un examen en fresco o un cultivo vaginal y así poder tratar de la manera más correcta posible.
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, por lo que se debe tratar a todas las mujeres sintomáticas.
La candidiasis vulvovaginal que no da síntomas y se diagnostica como hallazgo casual ,por lo general, no precisa tratamiento.
Las vaginosis bacterianas per se no son peligrosas aunque se pueden asociar con otras complicaciones si no se tratan, en el caso de estar embarazada, aumenta el riesgo de parto pretermino y en mujeres no embarazadas aumenta el riesgo de otras enfermedades infecciosas tales como herpes, clamydia y de endometritis. En pacientes que van a someterse a procedimientos quirúrgicos via vaginal (histerectomía, legrado por aborto) la presencia de vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas. Por este motivo se aconseja el tratamiento de las pacientes con diagnóstico de vaginosis bacteriana incluso asintomáticas si van a someterse a procedimientos quirúrgicos vaginales. En el resto de vaginosis asintomáticas el ginecólogo valorará la necesidad o no de tratamiento.
Este tipo de infecciones ( candidiasis y vaginosis bacteriana) suelen desaparecer con tratamientos tópicos en forma de óvulos vaginales y/o cremas vulvares, los antifúngicos se utilizan para las candidiasis y los antibióticos para la vaginosis bacteriana. En raras ocasiones se necesitan añadir tratamiento oral.
Además del tratamiento con antifúngicos o antibióticos, los ginecólogos cada vez más solemos añadir de forma coadyuvante probióticos (habitualmente Lactobacillus) vía vaginal u oral, ya que ayudan a repoblar la flora vaginal normal con bacterias beneficiosas que ayudarán a evitar una recaída de la infección. Estos Lactobacillus son los principales microorganismos responsables del mantenimiento del equilibrio en el ecosistema vaginal, hasta el punto de que son la especie dominante en el 70% de las mujeres sanas. En el momento actual, se considera que las alteraciones de la microbiota vaginal son el principal precursor de las infecciones vaginales.