Tratamiento quirúrgico de la Apnea obstructiva del sueño (AOS)
La cirugía del sueño tiene como objetivo reducir la colapsabilidad de la vía aérea superior durante el sueño. El éxito de estas cirugías va a depender de la correcta selección del paciente mediante la exploración física, los resultados diagnósticos y la localización topográfica del colapso confirmada mediante DISE.
Doctora Míriam Navarro Cunchillos, especialista en Otorrinolaringología
En el año 2021, un grupo de trabajo constituido por 17 sociedades científicas y 56 especialistas, publicó un documento de consenso internacional basado en los resultados de una revisión sistemática de la literatura científica producida en los últimos 10 años sobre la apnea obstructiva del sueño (AOS), una enfermedad respiratoria que consiste en la presencia de episodios de colapso (cierre) parcial o total de vía aérea superior mientras se duerme.
Estos colapsos dan lugar a una interrupción total (apnea) o parcial (hipopnea) de la respiración que causa un despertar recurrente durante que impide un sueño reparador. Recibir tratamiento para la AOS es clave porque la AOS no solo afecta al sueño, sino que aumenta el riesgo de desarrollar problemas de salud graves e incluso la muerte a mediano o largo plazo.
El documento consenso publicado
en 2021 detalla la existencia de evidencia científica que demuestra una asociación entre AOS y la probabilidad de desarrollar hipertensión arterial, diabetes mellitus, cáncer, ciertas enfermedades neurodegenerativas y sufrir accidentes de tráfico y laborales.
En los últimos años, se ha progresado mucho en el tratamiento de la AOS, hoy en día los equipos multidisciplinares especialistas disponen de numerosas opciones terapéuticas, quirúrgicas, médicas y físicas para tratar la AOS. Estas opciones son complementarias una con otras y pueden ser utilizadas de forma aislada o en combinación adaptadas a cada caso.
Para conocer más sobre las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la AOS conversamos con la doctora Míriam Navarro Cunchillos, jefe de la Unidad de Otorrinolaringología del Hospital Ruber Internacional y quien forma parte de la Unidad Multidisciplinar de Apnea del sueño.
En sus conferencias usted habla de la cirugía del sueño, puede comentar a qué se refiere con ese término.
Nos referimos a procedimientos quirúrgicos que forman parte de la otorrinolaringología y a otros que no, como la cirugía maxilofacial y la cirugía bariátrica, que tienen como objetivo tratar a pacientes diagnosticados de AOS. Son procedimientos que se realizan en la vía aérea superior con el objeto de evitar la obstrucción que tiene lugar a este nivel en estos pacientes mientras están dormidos.
¿Quién necesita una cirugía del sueño?
Los pacientes diagnosticados de AOS, que por alguna razón no responden o simplemente no toleran o rechazan otros tratamientos propuestos como los dispositivos de avance mandibular o los dispositivos de presión positiva de la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés).
Para planificar las cirugías, usted comenta que antes deben realizar una exploración de la vía aérea superior en la consulta con el paciente despierto y otra exploración con el paciente dormido (DISE). ¿Toda cirugía requiere ambas evaluaciones?
Sí, es conveniente realizarlas siempre. Hay algunos pacientes con amígdalas muy grandes o con malformaciones dentofaciales u obesos mórbidos en los que ya con la exploración en consulta podemos pensar que, con quitar las amígdalas, hacer una cirugía maxilofacial o una cirugía bariátrica vamos a resolver su problema. Sin embargo, incluso en estos pacientes, la exploración con el paciente dormido es muy valiosa porque nos va a dar información que puede cambiarnos el tratamiento que pensábamos hacer con base a la exploración en consulta con el paciente despierto. Digamos que el DISE ha restado mucha incertidumbre al tratamiento quirúrgicos de estos pacientes.
Pudiera explicarnos en qué consiste el DISE
Esta exploración la hacemos en quirófano. El anestesista le administra unos fármacos (propofol o midazolan) para inducir el sueño. En todo momento el paciente está monitorizado, controlando la saturación de oxígeno en sangre y la profundidad de la sedación. Es, por tanto, un procedimiento muy seguro. Mientras el paciente está dormido, introducimos un endoscopio flexible y esperamos a que el paciente empiece a roncar. Observaremos que es lo que ocurre cuando el paciente presenta una apnea obstructiva, nos fijaremos a qué nivel y cómo se obstruye la vía aérea y trataremos de ver si la posición al dormir o la posición de la mandíbula modifica estos episodios obstructivos.
¿Qué información aporte el DISE que no se pueda obtener en la exploración en consulta?
Por mucho que queramos, cuando exploramos al paciente en consulta, estamos explorando a un paciente despierto y sentado. Al explorar al paciente con el DISE lo estamos valorando dormido, tumbado, con sus músculos relajados y vemos exactamente qué ocurre mientras duerme, a qué nivel o niveles, y cómo se obstruye la vía aérea. Con arreglo a esta exploración planificamos un tratamiento más preciso y personalizado para cada paciente. Por tanto, es una herramienta imprescindible para el tratamiento quirúrgico de la AOS.
De hecho, esta exploración nos ha enseñado varias cosas que no éramos capaces de intuir cuando explorábamos a estos pacientes únicamente en consulta. La primera, que la mayoría de los pacientes con AOS tienen obstrucción en varios niveles de la vía aérea al mismo tiempo y la segunda, que en muchos pacientes hay obstrucción en niveles bajos (base de lengua o epiglotis) que deberá ser también tratada cómo corresponda.
Habla usted de una evolución desde cirugías no selectivas a cirugías selectivas, pudiera orientarnos sobre la diferencia entre ellas y la importancia del mismo de este cambio.
No hace demasiados años, solo hacíamos cirugías no selectivas, que se limitaban a extirpar tejidos blandos de la vía aérea. Hoy realizamos técnicas más selectivas y más conservadoras, que tienen como finalidad debilitar los músculos constrictores de la vía aérea y facilitar la acción de los músculos dilatadores. Son técnicas que ofrecen resultados mejores y más estables a largo plazo.
Cuáles son los problemas anatómicos más frecuentes que causan AOS y requieren cirugía.
Es difícil concretar porque hay mucha variabilidad de factores anatómicos, pero los más frecuentes sin duda son el aumento de tamaño del paladar, las amígdalas y la base de la lengua. Es frecuente también encontrar alteraciones dentofaciales y la obesidad, es una condición que encontramos con frecuencia en pacientes con AOS.
¿Se puede hablar de gravedad en la AOS?, ¿qué la determina?
Indudablemente, es una enfermedad importante. La gente puede pensar que solo afecta (y no es poco) a la calidad del sueño. Sin embargo, el problema no es solo dormir bien o mal, sino que puede tener consecuencias importantes a nivel cardiovascular, neurosíquico, metabólico y aumenta el riesgo de accidentes de tráfico, por tanto, si es una enfermedad muy importante.
Hoy en día, el índice de apnea hipopnea es el marcador que nos permite clasificar los casos en leves, moderados o graves. Este parámetro nos dice el número de episodios obstructivos (apneas) o parcialmente obstructivos (hipopneas) que tiene lugar por hora de sueño. Lo obtenemos realizando un estudio del sueño llamado polisomnografía.
¿La cirugía corrige definitivamente la AOS?
En casos seleccionados sí, pero es necesario estudiar cada caso en particular. Habrá pacientes con alteraciones anatómicas muy claras que puedes ser solucionadas con cirugía, pero no nos podemos engañar, no son todos.
No obstante, no podemos olvidar que los distintos tratamientos son complementarios, no excluyentes. De hecho, a veces la cirugía, sin ser curativa, tiene un papel adyuvante o facilitador, digamos que ayuda a que el resto de los tratamientos tengan un mejor resultado o sean mejor tolerados por el paciente.
¿Qué papel juega la cirugía nasal como tratamiento quirúrgico coadyuvante en el AOS?
Cuando una paciente tiene la nariz muy obstruida por la razón que sea (tabique desviado, pólipos, cornetes hipertróficos, etc.) tolera mal los dispositivos que se utilizan para tratar la AOS, como los dispositivos de avance mandibular (DAM) y los de presión positiva de la vía aérea (CPAP). Si corregimos con cirugía este problema, le ayudaremos a tolerarlos mejor.
En los casos de alteraciones dentofaciales que requieran cirugía del sueño, ¿cuáles son las características de estos pacientes?, ¿qué tipo de procedimientos requieren?
Normalmente, son pacientes con falta de desarrollo del maxilar superior y/o mandíbula. Son esos pacientes que vemos con un mentón muy pequeño, retraído (micrognatia o retrognatia), unos pómulos muy planos, poco desarrollados. Estas alteraciones del esqueleto facial dan lugar a una vía aérea superior más estrecha y más colapsable. El máximo exponente de esta cirugía es lo que llamamos "avance maxilomandibular ". Estos tratamientos logran expandir la vía aérea en varios niveles y también consigue resultados, normalmente muy favorables, sobre la estética facial y la oclusión dental.
Durante sus reflexiones finales, la doctora Navarro nos comenta sobre la importancia de contar con un equipo multidisciplinar para el tratamiento integral de una patología tan heterogénea como la AOS:
No se puede tratar adecuadamente esta patología sin contar con la colaboración de todos los especialistas implicados, neurólogos, neumólogos, otorrinolaringólogos, maxilofaciales, fisioterapeutas, odontólogos, cirujanos bariátricos, endocrinólogos, etc.
Cada paciente es único, no hay una solución común a todos ellos y con frecuencia requerirán varios tratamientos complementarios. Podemos, por ejemplo, combinar una cirugía nasal con un CPAP o la pérdida de peso con un dispositivo de avance mandibular. Por tanto, es preciso un abordaje multidisciplinar. Debemos estudiar cada caso en particular, y hacer un tratamiento preciso, personalizado para cada paciente, exponerle las distintas alternativas y hacerle partícipe en la toma de decisiones.