Migraña: Causas, diagnóstico y tratamiento actual
El Dr. Oriol Franch Ubía y la Dra. Elena Riva Amarante, neurólogos del Servicio de Neurología de nuestro hospital, presentan una actualización sobre los avances más recientes en el conocimiento de esta importante enfermedad.
La Cefalea, comúnmente llamada dolor de cabeza, es un dolor localizado en la región craneal, la parte alta del cuello o en la mitad superior de la cara. Según datos 
de la Sociedad Española de Neurología (SEN), más de un 90% de la población adulta ha sufrido en alguna ocasión algún episodio de cefalea. Se estima que la mitad de la población ha padecido cefalea al menos una vez en el último año.
No todos los dolores de cabeza son iguales, de hecho, según la III edición de la Clasificación internacional de las cefaleas del Comité de clasificación de la cefalea de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) , existen más de 200 tipos de dolor de cabeza que pueden clasificarse en dos grandes grupos: las Cefaleas primarias, que son aquellas en las que la cefalea es en sí misma la enfermedad y no el síntoma de otra patología; y las Cefaleas secundarias, que aparecen como un síntoma de otra enfermedad.
"Las cefaleas primarias son aquellas que no son debidas a lesiones estructurales ni enfermedades sistémicas, son el grupo de cefaleas más prevalente, y entre ellas destaca la migraña, el motivo de consulta más frecuente en nuestro Servicio de Neurología", explica el doctor Oriol Franch Ubía, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Ruber Internacional.
Qué es la migraña
"La migraña es una enfermedad neurológica que cursa con episodios recurrentes de dolor de cabeza, de intensidad moderada a grave, que suelen durar horas o algunos días y pueden tener un alto impacto en la calidad de vida de la persona, limitando su actividad a nivel familiar, laboral y social".
La migraña es una enfermedad frecuente que afecta del 12 al 14% de la población mundial, es más común en las mujeres (5-8% de hombres y 15-20% de mujeres) y representa la segunda causa de discapacidad mundial dentro de las patologías neurológicas. Según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN) más de 5 millones de españoles padecen esta enfermedad y más del 50% de estos presentan un grado de discapacidad grave o muy grave.
"Según su intensidad, las crisis de migraña pueden limitar de manera importante el desempeño diario del paciente, lo que afecta su actividad profesional. En ocasiones es posible que estos pacientes requieran cumplir reposo en casa", señala el doctor Franch. La migraña es la primera causa de discapacidad en menores de 50 años a nivel mundial.
Estimaciones de la Sociedad Española de Neurología, señalan que más de un 70% de las personas que padecen migraña crónica en España presentan una discapacidad grave
La migraña, no solo supone una carga de sufrimiento humano, sino también un coste económico para la sociedad y la persona que la padece. Algunas estimaciones calculan que el coste indirecto de la migraña en España es superior a los 1.000 millones/año y que se pierden más de 13 millones de jornadas laborales/año por esta enfermedad. "La migraña es una enfermedad con una trascendencia económica muy importante".
Cuáles son los síntomas de la migraña
"La migraña cursa con dolor de cabeza de intensidad moderada a severa, generalmente en un solo lado la cabeza, de característica pulsátil y que empeora con la actividad física. Estos dolores de cabeza suelen estar acompañados de otros síntomas como náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz (fotofobia) y al sonido (fonofobia)", comenta el especialista. Las crisis de migraña pueden durar de horas a días.
Existen 3 tipos principales de migraña, la migraña sin aura, la migraña con aura y la migraña crónica. "En el caso de la migraña sin aura y la migraña con aura se trata de dolores de cabeza episódicos, mientras que en la migraña crónica las cefaleas afectan a la persona más de la mitad de los días durante más de tres meses seguidos".
En la migraña con aura el paciente experimenta un conjunto de síntomas neurológicos (aura) que, por lo general, se manifiestan antes de la cefalea, pero también pueden comenzar después del inicio de la fase de dolor o continuar durante la fase de cefalea. "El aura visual es el tipo más común de aura, se presenta en forma de una línea quebrada brillante en la periferia del campo visual de ambos ojos, que se propaga hacia la derecha o la izquierda como una opacidad que afecta la visión por varios minutos. Una experiencia que resulta inquietante para estos pacientes".
Durante el aura también pueden aparecer otros fenómenos sensitivos como hormigueos de un lado del cuerpo, el rostro o la lengua, así como algunos trastornos del lenguaje, pero son menos frecuentes.
Cómo se diagnostica la migraña
En la actualidad no se dispone de una prueba objetiva de laboratorio o de imágenes que permita diagnosticar si una persona tiene o no tiene migraña. El diagnóstico de la migraña es clínico y se basa en la realización de una historia clínica y una exploración general y neurológica del paciente. "Es importante seguir una historia estructurada que permita recabar los datos necesarios para contrastar con los criterios clínicos que establecen las guías elaboradas por las sociedades científicas de especialistas. Con la aplicación de estos criterios logramos una seguridad diagnóstica razonablemente alta".
Entre los criterios diagnósticos que toman en cuenta estas guías se encuentran: el número de episodios, la duración de la cefalea, su localización, intensidad y calidad pulsátil, así como la presencia de otros síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia y auras, entre otros.
Para el diagnóstico de la migraña también es importante contar con otras variables que no están incluidas en los criterios que establecen las guías. "La migraña es una enfermedad genética, lo habitual es que un paciente con migraña tenga algún familiar con migraña de características similares. La persona hereda la predisposición a tener dolores de cabeza y, ante la presencia de un factor desencadenante o precipitante, aparece el dolor", señala el doctor Franch.
Es frecuente que 24 a 48 horas antes del inicio de la cefalea el paciente presente una serie de síntomas que le advierten que va a tener un dolor de cabeza. Como informa el doctor Franch, "hasta en un 70% de los casos los pacientes empiezan a tener síntomas como bostezos, dolor cervical, antojos por algunos alimentos, aumento del apetito, problemas de concentración, entre otros".
Cuál es la causa de la migraña: ¿Por qué a mí? ¿Por qué es así?
Una de las preguntas que más realizan los pacientes con diagnóstico de migraña es "¿Por qué a mí?", nos comenta la doctora Elena Riva Amarante, Neuróloga y directora de la Unidad de Cefaleas y Dolor Facial de la Unidad de Neurología del Hospital Ruber Internacional.
"Lo que sabemos es que hay una predisposición genética, muchos de los pacientes tienen familiares que padecen de dolores de cabeza, muchos de ellos no diagnosticados, y en los estudios que se han realizado lo que se ha visto es que esta herencia es poligénica, es decir, participan diferentes genes que están relacionados con diferentes vías y funciones implicadas con la migraña, como es el ritmo circardiano, las sinapsis neuronales , los canales iónicos y desarrollo vascular", detalla la especialista.
Estos genes que participan en la migraña serían los responsables de que el cerebro de los enfermos sea especialmente "excitable" ante determinados estímulos.
Otra de las preguntas que realizan los pacientes es ¿Por qué es así?, es decir, qué justifica los desagradables síntomas que presentan durante una crisis de migraña. "No sabemos que desencadena las crisis, pero si sabemos que, una vez que se desencadena, se activan diferentes zonas del cerebro de una manera secuencial y esto va a dar lugar a los síntomas característicos de la enfermedad", señala Riva Amarante.
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Durante la fase previa a la cefalea (hasta 2 días antes) pueden presentarse algunos síntomas inespecíficos como bostezos, apetencia por algunos alimentos o cansancio, "en esta fase lo que se ha observado es que hay una alteración de la actividad a nivel del hipotálamo y de la corteza posterior del cerebro".
En los pacientes que presentan aura se ha observado una disminución de la actividad de las neuronas a nivel occipital que sería la responsable de producir los síntomas sobre la visión. "Si esta disminución de actividad neuronal progresa hacia la parte delantera de la corteza cerebral, se producen los síntomas relacionados con el habla", advierte la especialista en cefaleas.
Durante la fase de la cefalea el dolor percibido no se origina en el cerebro, "el cerebro no duele, lo que duele es las meninges y vasos sanguíneos que están dentro de las meninges, que están inervados por ramas del nervio trigémino, que transmite la información a otras estructuras del cerebro que son las que producen la sensación de dolor".
En los últimos años, se ha descubierto que en las meninges se liberan un conjunto de sustancias que son las responsables de generar el dolor. Actualmente, existen fármacos capaces de actuar a este nivel y disminuir significativamente los síntomas de la migraña.
Cuál es el tratamiento de la migraña
Actualmente, no existe un tratamiento que cure de manera definitiva a migraña. Sin embargo, sí existen diferentes medidas farmacológicas y no farmacológicas que ayudan a controlar los factores que la desencadenan y a reducir la frecuencia e intensidad de sus síntomas, lo que mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes.
Como explica la especialista en cefaleas, "el tratamiento de la migraña descansa sobre tres grandes pilares: la educación al paciente, el tratamiento sintomático que utilizamos para tratar la crisis de dolor y el tratamiento preventivo, que son fármacos que utilizamos para disminuir el número e intensidad de las crisis de los pacientes que tienen crisis muy frecuentes".
Educación al paciente con migraña
En cuanto a la educación del paciente con migraña, la doctora Elena considera que es muy importante explicar al paciente todos los detalles de la enfermedad, que entiendan el papel que juegan los factores precipitantes de las crisis y que aprendan a identificarlos y evitarlos.
"El paciente y su entorno debe comprender que se trata de una enfermedad neurológica. Muchas veces se piensa que el dolor se produce porque la persona no sabe manejar el estrés o porque es una persona muy nerviosa, lo que trae que el enfermo se sienta no comprendido por su entorno familiar y laboral".
Los factores que pueden desencadenar crisis se clasifican en 6 grupos: alimentos, ambientales, fármacos, hormonales, psicológicos y relacionados con el sueño. "Uno de los factores más importantes son los factores hormonales. Las fluctuaciones de los niveles de estrógenos asociadas al ciclo menstrual y la perimenopausia están relacionadas con un aumento en la frecuencia de las crisis".
Es importante que la persona que sufre de migraña tome una serie de medidas como evitar el ayuno, tener horarios regulares de comida y sueño, evitar el abuso de cafeína y tomar conciencia sobre el manejo adecuado del estrés.
"Llevar un calendario de cefaleas es una herramienta muy útil para conocer con más detalles la frecuencia, intensidad y los precipitantes de las crisis de migraña, esto nos permitirá poder ajustar mejor el tratamiento", comenta.
Tratamiento sintomático de la migraña
El objetivo del tratamiento sintomático es controlar los episodios de cefalea y los síntomas acompañantes, este tratamiento es individualizado para cada paciente. La doctora Riva Amarante advierte que "es muy importante que el tratamiento sintomático sea precoz, que el paciente inicie el tratamiento tan pronto identifique los síntomas de la migraña. La principal causa del fracaso del tratamiento es que el paciente lo inicie con retraso". Otra causa de fracaso es el uso de una medicación de eficacia insuficiente o una vía de administración inadecuada".
"Para las migrañas leves o moderadas se utilizan analgésicos como los Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno, dexketoprofeno), si estos fármacos no disminuyen los síntomas o el paciente parte de una migraña más severa utilizamos los triptanes".
Los triptanes es la medicación más específica para migraña, hay siete compuestos comercializados y las diferencias entre ellos radica en la vía de administración y su vida media. Los triptanes se pueden administrar por vía oral sublingual, nasal o subcutánea.
En crisis resistentes a estos tratamientos se realizan bloqueos anestésicos de nervios pericraneales.
Tratamiento preventivo de la migraña
Son tratamientos que se utilizan en aquellos pacientes con crisis frecuentes, el objetivo es reducir la frecuencia e intensidad de las crisis de cefalea. "Está indicado en pacientes con 3 o más crisis al mes, crisis prolongadas de varios días de duración o que son resistentes al tratamiento sintomático".
Se utilizan fármacos orales, infiltraciones con toxina botulínica y anticuerpos monoclonales frente al CGRP o su receptor. "El objetivo de estos tratamientos es disminuir los días de dolor a la mitad de los que tenía durante el mes. Si son eficaces los solemos mantener de 6 a 12 meses y es importante el tratamiento de las comorbilidades. Es frecuente que los pacientes con migraña crónica tengan ansiedad o depresión, esto también hay que tratarlo", concluye la especialista.
Recientemente, los doctores Franch y Riva presentaron una completa actualización de los avances en el conocimiento de esta enfermedad durante la Sesión General de nuestro hospital: "Migraña up tu date".