CIRUGÍA TORÁCICA: “La resección sublobar de los nódulos pulmonares pequeños permite una mayor preservación de la función pulmonar del paciente”
Los avances recientes en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas aportan beneficios para los pacientes relacionados con un menor dolor postoperatorio, una hospitalización más corta y menos complicaciones.
Un nódulo pulmonar es una lesión o masa celular de menos de 3 centímetros rodeada de parénquima (tejido funcional) pulmonar que se identifica al evaluar una radiografía de tórax o una Tomografía axial computarizada (TAC) realizadas como parte de un protocolo de cribado de cáncer de pulmón o por algún otro motivo (hallazgo incidental).
Si bien la principal preocupación ante el hallazgo de un nódulo pulmonar es el cáncer, los nódulos pulmonares pueden deberse a muchas causas y, con frecuencia, son el resultado de tejido cicatricial causado por una infección o inflamación pulmonar pasada. Pero sí, un nódulo pulmonar puede ser neoplásico y, según sus características, es posible que se deba hacer un seguimiento del mismo y efectuar algunas pruebas adicionales para descartar o confirmar esta posibilidad.
"Los avances en los métodos de diagnóstico por imágenes, especialmente del TAC de Tórax, han permitido la identificación de nódulos pulmonares en una fase muy precoz, lo que se ha traducido en un importante aumento en la detección de nódulos pequeños, menores de 2 cm, que no eran visibles en las radiografías de tórax", nos comenta el doctor Régulo Ávila, médico especialista en Cirugía torácica y responsable de la Unidad de cirugía torácica mínimamente invasiva de nuestro hospital.
Se estima que la mayoría de todos los nódulos pulmonares solitarios detectados de forma incidental son benignos, sin embargo, las estimaciones podrían variar en el caso del cribado realizado a pacientes fumadores con una edad superior a los 40 años, un grupo de pacientes con un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón.
Atendiendo a las características del nódulo pulmonar en el TAC (ubicación, dimensiones, consistencia, bordes, etc.) y las particularidades del paciente (edad, historia de tabaquismo, antecedentes de cáncer, infecciones pulmonares, entre otras), un equipo multidisciplinar formado por neumólogos, oncólogos, cirujanos torácicos, radiólogos y anatomopatólogos, valora el riesgo de malignidad del nódulo y decide las pruebas diagnósticas, el tipo de seguimiento e intervenciones a realizar para descartar la presencia de cáncer.
Si se confirma que se trata de un nódulo maligno o se sospecha que el riesgo de que lo sea es alto, el tratamiento de elección en esta etapa inicial es quirúrgico. "Al igual que ocurre con muchos otros tipos de cáncer, la clave para curar el cáncer de pulmón es detectarlo en su etapa inicial cuando es pequeño y tasa de curación puede ser tan alta como 80 % a 90 %".
Resección sublobar de nódulo pulmonar
El tratamiento de elección en las etapas iniciales del cáncer pulmonar es quirúrgico y la cirugía estándar de oro es la Lobectomía, una técnica que consiste en la resección (extracción) anatómica de un lóbulo pulmonar. Sin embargo, como refiere el doctor Ávila, esto ha evolucionado en los años recientes: "Gracias a los avances en las técnicas quirúrgicas, hoy en día podemos llevar a cabo una resección sublobar (segmentectomia) en los casos de nódulos pequeños menores a 2 cm, es decir, resecar el segmento donde se encuentra el nódulo y no todo el lóbulo, sacrificando así menos tejido, lo que preserva mejor la función pulmonar y permite una recuperación más rápida del paciente".
Es oportuno recordar que cada pulmón está dividido en lóbulos y cada lóbulo en segmentos que reciben su propio bronquio. El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos y el izquierdo en dos, y cada pulmón tiene diez segmentos broncopulmonares, algunos de los cuales están fusionados en el pulmón izquierdo.
Tanto la lobectomía como la segmentectomía, pueden ser realizadas mediante cirugía abierta (toracotomía) o mediante cirugía torácica asistida por vídeo (VATS, por sus siglas en inglés) o toracoscopia. La toracoscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva en la que se insertan una pequeña cámara (toracoscopio) e instrumentos quirúrgicos en el tórax del paciente a través de una (uniportal) o más (multiportal) incisiones pequeñas en la pared torácica. Durante la cirugía, el toracoscopio transmite imágenes del interior del tórax en un monitor de vídeo por el que se guía al cirujano mientras ejecuta el procedimiento.
"En el Hospital Ruber Internacional estamos haciendo una media de 90 toracoscopias al año, el 95% de ellas son uniportales, hemos reducido el tiempo quirúrgico de 3 horas a una hora, la estancia postoperatoria es más corta (2,5 días) y con menos molestias para el paciente, lo que permite que puedan reincorporarse antes a sus actividades habituales. La morbilidad es escasa y el índice de toracoscopias exploradoras es menor al 1%". El término toracoscopia exploradora se refiere a aquellas intervenciones en la que no fue posible resecar el segmento pulmonar comprometido.
"Además, con esta técnica las cicatrices resultantes son de pequeño tamaño y el resultado cosmético es muy superior al de la cirugía abierta". La toracoscopia permite intervenciones sin necesidad de grandes incisiones y, fundamentalmente, sin separar las costillas, lo que elimina la mayor fuente de dolor postoperatorio.
Según un estudio comparativo
de los resultados perioperatorios y supervivencia de la resección sublobar vs. lobectomía para el manejo de pacientes de edad avanzada (≥65 años) con cáncer de pulmón de células no pequeñas en etapa temprana, la resección sublobar se asoció con resultados peri operatorios significativamente mejores sin comprometer la supervivencia a corto plazo de los pacientes.
Toracoscopia Robótica con el Robot Da Vinci
"La cirugía robótica permite realizar este tipo de resecciones de una forma más segura porque mejora el campo de visión del cirujano y mejora el rango de maniobra dentro del campo quirúrgico. Además, si se lleva a cabo con una sola incisión, es decir, uniportal, la agresión a los tejidos es mucho menor". En enero de este año, el equipo del doctor Ávila hizo la primera Cirugía torácica robótica uniportal del Hospital Ruber Internacional, y una de las primeras de España. "La primera intervención de este tipo en el mundo la realizó el doctor Diego González Rivas en A Coruña, una técnica revolucionaria diseñada por él mismo que permite operar el cáncer de pulmón mediante una única incisión usando el Robot Da Vinci".
En la cirugía torácica robótica, el cirujano efectúa la intervención desde una consola donde obtiene una visión tridimensional, con sensación de profundidad y con control de la perspectiva del campo quirúrgico. Adicionalmente, el instrumental del Robot Da Vinci está especialmente diseñado y cuenta con articulaciones cerca de su extremo, que permiten tener un rango de movimientos dentro del tórax imposible para la mano humana. Para una mayor precisión, los movimientos que realiza el cirujano en los mandos de la consola son llevados a una escala mucho menor y más precisa a nivel del instrumental, consiguiendo que desplazamientos del orden de los centímetros en los mandos se traduzcan en movimientos milimétricos del instrumental.
"Actualmente, estamos realizando la cirugía torácica robótica uniportal mediante la adaptación del Robot Da Vinci utilizando 3 de sus brazos, sin embargo, está prevista la próxima salida al mercado de un modelo de Robot especialmente diseñado para cirugía robótica uniportal" adelanta Ávila.
Cirugía sin intubación en resecciones pulmonares.
Las resecciones pulmonares por toracoscopia y sin intubación representan una alternativa quirúrgica que ofrece algunas ventajas derivadas del menor riesgo de complicaciones relacionadas con la intubación, la ventilación mecánica y de la reducción de complicaciones en pacientes con mayor riesgo para la anestesia general (pacientes geriátricos, pacientes con enfermedad pulmonar de base).
"Hemos hecho alrededor de 50 toracoscopias uniportales sin intubación para el estudio del derrame pleural tipo exudado, con sedación y anestesia local, muchos de los cuales resultaron ser derrame pleural neoplásico. Es una técnica factible y segura siguiendo unos criterios estrictos de selección de pacientes".
En condiciones fisiológicas existen unos 10-15 ml de líquido pleural en cada lado del tórax, que lubrifican y facilitan el desplazamiento de las dos membranas pleurales que delimitan la cavidad pleural, un espacio virtual con presión negativa que mantiene el pulmón expandido. Un derrame pleural es el acúmulo de líquido en el espacio pleural.
La localización intraoperatoria de las lesiones pulmonares muy pequeñas (tamaños inferiores a los 10 mm) es una de las dificultades de la toracoscopia. Para facilitar el procedimiento, sobre todo en las lesiones más pequeñas y profundas, existe la alternativa de marcarlas previamente con diversos métodos. El equipo de cirugía torácica mínimamente invasiva de nuestro hospital trabaja activamente en conseguir estrategias para la ubicación precisa de estos nódulos subcentimétricos.
"Aquellos nódulos subcentimétricos de características compatibles con una alta sospecha de malignidad, los estamos marcando antes de la cirugía con tecnecio 99 bajo visión tomográfica y, posteriormente, durante la intervención usamos una sonda gamma detectora para localizar el punto de marcaje qué, una vez identificado, nos permite resecar el segmento comprometido y entregarlo al patólogo para su estudio. Hasta el momento hemos realizado unos 25 casos y no hemos tenido ningún fallo", destaca el doctor Régulo.
La sonda gamma es un dispositivo médico perteneciente al área de la medicina nuclear, que permite localizar los tejidos marcados con algún radiotrazador o radioisótopo como el Tecnecio-99m. Una vez inyectado el tecnecio-99m en el nódulo, se utiliza una sonda de detección de rayos gamma (emitidos por Tecnesio-99m) durante la cirugía para identificar la zona del pulmón que irradia y proceder a la resección del segmento comprometido.